Znieczulenie dentystyczne u pacjentów z chorobami serca i arytmią.

Co to jest znieczulenie dentystyczne?

Znieczulenie stomatologiczne jest kluczowym elementem nowoczesnej stomatologii, zapewniając pacjentom możliwość wygodnego i bezbolesnego poddania się zabiegom stomatologicznym. Obejmuje ono stosowanie leków, które tymczasowo blokują odczuwanie bólu, zazwyczaj w zlokalizowanym obszarze, umożliwiając dentystom wykonywanie różnych zabiegów, takich jak wypełnienia, ekstrakcje, kanały korzeniowe i operacje. W tym artykule skupię się na znieczuleniu miejscowym, bo takie jest stosowane, w prawie wszystkich zabiegach dentystycznych.

Rodzaje znieczulenia dentystycznego.

Typ znieczulenia stomatologicznego:	Krótki opis:
Znieczulenie miejscowe	Znieczula określony obszar bez wpływu na świadomość. Popularne leki: Lidokaina, artykaina, prylokaina, mepiwakaina.
Znieczulenie powierzchniowe	Znieczula tkanki powierzchniowe przed zastrzykami lub drobnymi zabiegami. Przykład: Benzokaina.
Znieczulenie sedacyjne	Pomaga zrelaksować pacjentów na różnych poziomach (od łagodnej do głębokiej sedacji). Metody: Tabletki doustne, podtlenek azotu, sedacja dożylna.
Znieczulenie ogólne	Pełna utrata przytomności w przypadku skomplikowanych zabiegów. Stosowane rzadko, głównie w chirurgii jamy ustnej.

Przykład z życia – badanie stomatologów w Kanadzie. 1600 ampułek rocznie. Ale czego?

*Niestety nie mogłem znaleźć podobnych danych z Polski, ale zakładając, że jesteśmy podobnym krajem na poziomie wiedzy i medycyny, myślę, że te wyniki byłyby podobne.

Artykuł zatytułowany Survey of Local Anesthetic Use by Ontario Dentists[1] miał na celu przeanalizowanie rodzajów i ilości środków miejscowo znieczulających stosowanych przez dentystów w Ontario w 2007 roku. Badanie miało na celu określenie rodzajów i ilości miejscowych środków znieczulających stosowanych przez dentystów w Ontario. Naukowcy wysłali ankiety do 8 058 licencjonowanych dentystów i otrzymali 17,3% odpowiedzi. Na podstawie zebranych danych oszacowano, że w 2007 roku dentyści w Ontario zużyli około 13 milionów wkładów ze środkami znieczulającymi miejscowo, przy średniej 1,613 wkładów na dentystę.

Najczęściej stosowanym środkiem znieczulającym była lidokaina z epinefryną 1:100 000, co stanowiło 37,31% całkowitego zużycia, a następnie artykaina z epinefryną 1:200 000 (27,04%) i artykaina z epinefryną 1:100 000 (17,16%). Miejscowe środki znieczulające zawierające środki zwężające naczynia krwionośne stanowiły ponad 90% całkowitego użycia, przy czym epinefryna była najczęstszym środkiem zwężającym naczynia krwionośne.

Jakie są popularne środki znieczulające?

Nowoczesne środki znieczulenia miejscowego[2] są zwykle rozróżniane na podstawie ich struktury chemicznej, a konkretnie powiązania (amidowego lub estrowego) między wspólnymi elementami związku. Większość powszechnie stosowanych stomatologicznych środków miejscowo znieczulających należy do kategorii amidów (lidokaina, mepiwakaina, bupiwakaina, prylokaina), choć istnieją pewne środki miejscowo znieczulające typu amidowego, które zawierają również dodatkowe wiązanie estrowe (artykaina). Chociaż oba rodzaje środków znieczulenia miejscowego mają ten sam mechanizm działania, różnią się nieznacznie metabolizmem. W stomatologii rzadko stosuje się środki znieczulające typu estrowego do celów znieczulenia miejscowego, chociaż tego typu środki znieczulające są częściej stosowane do miejscowego stosowania przed wstrzyknięciem w celu zmniejszenia dyskomfortu związanego z nakłuciem igłą błony śluzowej.

Schemat działania

Wszystkie środki miejscowo znieczulające działają w ten sam sposób[3] – wiążą się z komórkowymi kanałami sodowymi i hamują napływ sodu do komórki, co zapobiega depolaryzacji komórki, a następnie transmisji wcześniej propagującego się potencjału czynnościowego. Jest to korzystne, ponieważ potencjał czynnościowy bolesnego bodźca, takiego jak wiercenie w zębie, może zostać zatrzymany przed dotarciem do wyższych ośrodków przetwarzania w mózgu, a bolesne procedury mogą zostać zakończone przy względnym komforcie pacjenta.

OK, no a co w takim razie z tą „słynną” adrenaliną?

Środki zwężające naczynia krwionośne (takie jak Adrenalina, inna nazwa to Epinefryna, lub Lewonorderfina) są stosowane z miejscowymi środkami znieczulającymi w celu poprawy ich skuteczności i bezpieczeństwa podczas zabiegów medycznych i stomatologicznych. Ich działanie polega na zwężaniu naczyń krwionośnych, co spowalnia wchłanianie środka znieczulającego do krwiobiegu. Wydłuża to czas trwania znieczulenia, pozwalając mu trwać dłużej i działać głębiej. Ponadto środki zwężające naczynia krwionośne pomagają zmniejszyć krwawienie w miejscu zabiegu, co jest szczególnie przydatne podczas operacji. Ograniczając wchłanianie środka znieczulającego do krwiobiegu, minimalizują one również ryzyko toksyczności ogólnoustrojowej. Środki zwężające naczynia krwionośne, zapewniają skuteczną kontrolę bólu podczas zabiegu, poprawiając komfort pacjenta i zmniejszając potrzebę stosowania wyższych dawek środka znieczulającego.

A czy ta adrenalina mi nie zaszkodzi? Mam arytmię i nadciśnienie!

Naukowcy z Arabii Saudyjskiej przeprowadzili badanie[4], w jaki sposób znieczulenie miejscowe przy użyciu 2% lidokainy z adrenaliną wpływa na ciśnienie krwi i tętno zarówno u pacjentów z normotensją, jak i nadciśnieniem. Badanie, przeprowadzone na 40 pacjentach płci męskiej – 20 z normotensją i 20 z nadciśnieniem – miało na celu ocenę reakcji hemodynamicznych w tych grupach podczas zabiegów stomatologicznych.

Ciśnienie krwi i tętno mierzono w trzech kluczowych momentach: po przybyciu do poczekalni, tuż przed podaniem znieczulenia miejscowego i pięć minut po podaniu znieczulenia. Wyniki wykazały znaczne wahania skurczowego ciśnienia krwi, szczególnie przed znieczuleniem, w obu grupach. Zmiany te były bardziej wyraźne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy wykazywali również zauważalne zmiany tętna przed podaniem znieczulenia. Badanie przypisuje te zmiany przede wszystkim endogennemu uwalnianiu katecholamin, reakcji na stres wywołanej oczekiwaniem na zabiegi stomatologiczne.

Badania podkreślają, że chociaż adrenalina w znieczuleniu miejscowym może przyczyniać się do zmian hemodynamicznych, to reakcja organizmu na stres odgrywa większą rolę, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem. Niemniej jednak, stosowanie adrenaliny w znieczuleniu miejscowym, gdy jest podawane w bezpiecznych granicach, jest uważane za skuteczne i ogólnie bezpieczne. Podkreśla się, że właściwe leczenie bólu ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego wywołanego stresem.

W badaniu stwierdzono, że pacjenci z nadciśnieniem tętniczym są bardziej podatni na te zmiany związane ze stresem, ale przy zachowaniu środków ostrożności, w tym starannego monitorowania i unikania wstrzyknięć wewnątrznaczyniowych, stosowanie adrenaliny w procedurach stomatologicznych jest zarówno korzystne, jak i możliwe do opanowania w celu utrzymania skutecznego znieczulenia i hemostazy podczas leczenia.

Podobnego zdania są autorzy polskiej publikacji[5] na temat środków znieczulenia miejscowego używanych w stomatologii dziecięcej. Wedle autorów endogenne wydzielanie adrenaliny w na
stępstwie leczenia stomatologicznego jest dalece wyższe niż małe dawki adrenaliny podawane w roztworach leków miejscowo znieczulających.

Tak, oznacza to, że po prostu ilość adrenaliny którą nasze ciało samoistnie produkuje ze strachu przed zabiegiem jest znacznie wyższa, niż ta w zastrzyku 🙂

Trochę dla kontrastu, japońscy lekarze w artykule „Adrenaline Dilution in Dental Local Anesthesia for Patients with Underlying Disease”[6] omawiają bezpieczne stosowanie adrenaliny w stomatologicznych środkach znieczulenia miejscowego, szczególnie u starszych pacjentów lub osób z chorobami układu krążenia, takimi jak nadciśnienie tętnicze lub choroba niedokrwienna serca. Autorzy sugerują, że adrenalina, powszechnie zawarta w środkach znieczulenia miejscowego jako środek zwężający naczynia krwionośne, może wpływać na czynność układu sercowo-naczyniowego i powinna być zminimalizowana u pacjentów z grupy ryzyka.

W Japonii adrenalina jest często stosowana w stężeniu 1:80 000 w środkach znieczulenia miejscowego, ale u pacjentów z problemami sercowo-naczyniowymi można ją rozcieńczyć do 1:160 000 lub nawet 1:200 000 bez uszczerbku dla skuteczności znieczulenia lub kontroli hemostatycznej. W artykule przedstawiono również metodę rozcieńczania adrenaliny, oferując praktyczne porady dotyczące zmniejszania wahań krążenia przy jednoczesnym zachowaniu skuteczności. W badaniach wykazano, że rozcieńczona adrenalina lepiej stabilizuje parametry życiowe, dzięki czemu jest bezpieczniejsza podczas zabiegów stomatologicznych u pacjentów z niestabilną hemodynamiką.

Jak widać japońscy medycy nieco ostrożniej podchodzą do tematu, ale to może z powodu, że pacjenci w ich badaniu byli starsi i bardziej schorowani. Niemniej Japończycy zaprezentowali ciekawy sposób zminimalizowania ryzyka zastosowania adrenaliny przez jej rozcieńczenie.

Guimaraes i inni[7] stworzyli bardzo ciekawą metaanalizę badań i ocenili bezpieczeństwo stosowania miejscowych środków znieczulających w połączeniu ze środkami zwężającymi naczynia krwionośne w procedurach stomatologicznych u pacjentów z chorobami układu krążenia (CVD). Badanie miało na celu określenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych związanych ze stosowaniem środków zwężających naczynia krwionośne u tych pacjentów. Do badania włączono dziesięć randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych (RCT) z udziałem 478 uczestników, ale większość badań wykazywała wysokie ryzyko błędu systematycznego. Głównymi ocenianymi wynikami były zgon, udar mózgu, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca i zmiany ciśnienia krwi. Metaanaliza wykazała, że znieczulenia ze środkami zwężającymi naczynia krwionośne nieznacznie obniżały skurczowe ciśnienie krwi po zabiegu, ale nie było istotnych różnic w innych wynikach sercowo-naczyniowych, takich jak arytmie i częstość akcji serca, w porównaniu ze znieczuleniami bez środków zwężających naczynia krwionośne.

Wyniki sugerują, że niskie dawki epinefryny w połączeniu ze środkami znieczulającymi mogą być bezpieczne dla pacjentów z niektórymi rodzajami chorób serca, ale potrzebne są dalsze badania wysokiej jakości, aby potwierdzić te wyniki. Pomimo pewnych obaw, znieczulenie ze środkami zwężającymi naczynia krwionośne są niezbędne w zabiegach stomatologicznych, ponieważ wzmacniają efekt znieczulenia i zmniejszają krwawienie. Zaleca się jednak stosowanie najniższego skutecznego stężenia środka zwężającego naczynia krwionośne, aby zminimalizować ryzyko sercowo-naczyniowe, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub chorobą wieńcową.

W innym badaniu zatytułowany „Local Anaesthetics Combined with Vasoconstrictors in Controlled Hypertensive Patients Undergoing Dental Procedures: Systematic Review and Meta-Analysis”[8] autorzy oceniają bezpieczeństwo stosowania środków miejscowo znieczulających z lekami obkurczającymi naczynia krwionośne podczas zabiegów stomatologicznych u pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Badanie obejmowało systematyczny przegląd i metaanalizę siedmiu randomizowanych badań kontrolowanych (RCT). Wyniki wskazują, że stosowanie takiego połączenia leków powodowało minimalne zmiany skurczowego ciśnienia krwi (SBP), rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP) i częstości akcji serca (HR). Zmiany te nie były na tyle istotne klinicznie, aby budzić obawy dotyczące niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Stosowanie adrenaliny jest korzystne ze względu na jej zdolność do wydłużenia czasu trwania znieczulenia, zmniejszenia krwawienia i zminimalizowania ogólnoustrojowego wchłaniania środków znieczulających. Jednakże, pomimo pewnych zaobserwowanych zmian hemodynamicznych, nie ma zwiększonego ryzyka wystąpienia istotnych powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca lub udar mózgu, podczas zabiegów stomatologicznych u tych pacjentów. Wnioski sugerują, że, adrenalina i podobne leki obkurczające stosowane ostrożnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, są ogólnie bezpieczne i zapewniają liczne korzyści kliniczne, choć jakość dowodów jest niska. W związku z tym w przeglądzie zaleca się uważne monitorowanie i dalsze wysokiej jakości badania w celu ugruntowania tych ustaleń.

W innym badaniu[9] lekarze badali bezpieczeństwo miejscowych środków znieczulających z i bez środków zwężających naczynia krwionośne u pacjentów ze złożonymi komorowymi zaburzeniami rytmu serca. W badaniu wzięło udział 33 pacjentów z chorobą Chagasa i 32 pacjentów z chorobą wieńcową, u których występowały złożone komorowe zaburzenia rytmu serca. Pacjenci ci zostali losowo podzieleni na dwie grupy: jedną otrzymującą prylokainę z felypresyną (nieadrenergiczny środek zwężający naczynia krwionośne) i drugą otrzymującą lidokainę bez środka zwężającego naczynia krwionośne. Głównymi ocenianymi wynikami były liczba i złożoność dodatkowych skurczów komorowych, częstość akcji serca i ogólnoustrojowe ciśnienie tętnicze przed, w trakcie i po zabiegu stomatologicznym. Wyniki nie wykazały znaczących zmian w hemodynamice ani w liczbie i złożoności arytmii komorowych, niezależnie od zastosowanego środka znieczulającego. Wniosek był taki, że prilokaina z felypresyną może być bezpiecznie stosowana u pacjentów z chorobą Chagasa lub chorobą wieńcową ze złożonymi komorowymi zaburzeniami rytmu serca, bez powodowania istotnych zdarzeń sercowo-naczyniowych podczas zabiegów stomatologicznych.

Inne ważne badanie[10] badanie oceniało bezpieczeństwo stosowania miejscowego znieczulenia stomatologicznego z lub bez środków zwężających naczynia krwionośne (epinefryny) u pacjentów z kanałopatiami serca (CCh), którzy mają wszczepialne kardiowertery-defibrylatory (ICD). Badanie koncentrowało się na pacjentach z dziedzicznymi zaburzeniami rytmu serca, takimi jak zespół długiego QT (LQTS), zespół Brugadów (BrS) i katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy (CPVT), z których wszyscy są narażeni na zagrażające życiu arytmie. Wyniki wykazały, że podczas zabiegów stomatologicznych nie wystąpiły żadne zdarzenia zagrażające życiu, takie jak utrwalone zaburzenia rytmu serca lub niewłaściwe wyładowania ICD, niezależnie od rodzaju zastosowanego znieczulenia (z epinefryną lub bez). W badaniu monitorowano częstość akcji serca, ciśnienie krwi i zmiany EKG podczas dwóch sesji leczenia stomatologicznego, nie stwierdzając istotnych różnic między warunkami znieczulenia. W badaniu nie zaobserwowano również niekorzystnego wpływu na odstęp QT u pacjentów z LQTS, a pacjenci z BrS nie wykazywali żadnych dynamicznych zmian w EKG. Wyniki te sugerują, że miejscowe znieczulenie stomatologiczne, w tym lidokaina z epinefryną, może być bezpiecznie stosowane u wybranych pacjentów z ICD z CCh, chociaż wyniki powinny zostać potwierdzone w większych badaniach.

Badanie zatytułowane „Czy pacjenci z kanałopatiami serca mogą bezpiecznie poddawać się rutynowej opiece stomatologicznej?”[11] ocenia bezpieczeństwo stosowania miejscowego znieczulenia stomatologicznego, z epinefryną lub bez, u pacjentów z kanałopatiami sercowymi (CCh), takimi jak zespół długiego QT (LQTS) i zespół Brugadów (BrS). Naukowcy przeprowadzili randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą, monitorując 28 pacjentów podczas dwóch zabiegów stomatologicznych. Stosując lidokainę z epinefryną i bez niej, oceniano częstość akcji serca, zmiany elektrokardiograficzne i poziom lęku. Wyniki wykazały, że stosowanie stomatologicznych środków znieczulających, w tym lidokainy z epinefryną, nie powodowało zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. Nie odnotowano znaczących różnic w ciśnieniu krwi lub poziomie lęku pomiędzy poszczególnymi znieczuleniami. W badaniu stwierdzono, że znieczulenie miejscowe, nawet z użyciem środka zwężającego naczynia krwionośne, wydaje się bezpieczne dla stabilnych pacjentów z CCh. Zaleca się jednak przeprowadzenie większych badań w celu potwierdzenia tych ustaleń.

Jakie leki i substancje potencjalnie kolidują z adrenaliną?

Lek:	Efekt:
Beta Blokery	Beta-blokery blokują receptory beta-adrenergiczne i mogą powodować nieodpowiednie i niezauważalne działanie agonistyczne na receptory alfa-adrenergiczne, co prowadzi do nadciśnienia w obecności epinefryny.
Lotne anestetyki (leki kończące się na -ane)	Lotne anestetyki uwrażliwiają mięsień sercowy na katecholaminy, co może indukować arytmie serca przy podaniu egzogennej epinefryny.
Amfetaminy (nazwy różne)	Amfetaminy podnoszą ciśnienie krwi i mogą powodować arytmie serca, a w połączeniu z epinefryną mogą synergicznie zwiększać ryzyko niepożądanych zdarzeń.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne	Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne zwiększają krążenie katecholamin we krwi, co może prowadzić do nadciśnienia w obecności dodatkowej epinefryny.

Jako, że wielu pacjentów kardiologicznych jest na beta blokerach, warto to wspomnieć dentyście przed zabiegiem. Prawdopodobnie reakcja niepożądana będzie minimalna, może nawet niezauważalna, ale z uwagi na różnorodność ludzi i ich chorób, czasami może to spowodować problemy.

Podsumowanie

Przedstawione źródła i informacje zdają się naprowadzać na wnioski:

• Użycie adrenaliny lub innych podobnych środków obkurczających w miejscowym znieczuleniu stomatologicznym wydaje się bezpieczne u większości pacjentów ze stabilnymi i lekkimi/umiarkowanymi chorobami serca i stabilnymi arytmiami.
• U pacjentów starszych, wielochorobowych, oraz z zaawansowaną chorobą serca, sytuacja wymaga większej ostrożności.
• Niektórzy naukowcy proponują obniżenie (rozcieńczenie) dawki użytej adrenaliny, celem zminimalizowania ryzyka.
• Adrenalina i miejscowe środki znieczulające, nie mają istotnych interakcji z innymi lekami, istnieją pewne interakcje, głównie ukierunkowane na możliwy wzrost ciśnienia krwi po podaniu, ale nie są one duże. Nasze własne wydzielanie adrenaliny w sytuacji stresu przewyższa te podane w zastrzyku dentystycznym.

Niemniej, zawsze powiadom swojego dentystę przed zabiegiem o przyjmowanych lekach i chorobach. Będzie wiedział co najlepiej podać i będzie wiedział jak zareagować w razie nagłego problemu.

Bibliografia