Hej, dzisiaj mam coś dla was co bardziej pasuje na Halloween niż na święta Bożego Narodzenia, bo z kategorii grozy 😉
Jak przebiega i czym grozi przedawkowanie leków stosowanych w chorobach serca i arytmii? Wpis ma charakter rozrywkowo-edukacyjny i tak go traktujcie, to nie jest porada medyczna typu „na ile można sobie pozwolić”. Każdy organizm jest inny i może inaczej zareagować to tylko przykłady.
Przypadek 1 – przedawkowanie leków typu beta bloker
Członek rodziny zadzwonił na numer alarmowy 911. Naziemne służby ratownictwa medycznego zostały wysłane do nieprzytomnej kobiety, a po ich przybyciu znaleźli 42-letnią kobietę leżącą w łóżku z agonalnym oddychaniem. Obok niej znajdowały się puste butelki po lorazepamie i propranololu. W tym czasie nie było jasne, ile tabletek każdego z nich połknęła. Pacjentka nie reagowała na bodźce bólowe. Miała wynik 3 w skali śpiączki Glasgow. Ratownicy medyczni bezskutecznie próbowali zaintubować pacjentkę. Następnie uzupełnili jej oddechy wentylacją z maską workową przy 15 L tlenu. Założyli dostęp dożylny (IV) w prawym dole łokciowym, a pacjent został umieszczony na monitorze serca. Podczas podróży na oddział ratunkowy u pacjenta wystąpił brak tętna i bezdech. Rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR) i zaawansowaną resuscytację krążeniowo-oddechową (ACLS). Pacjent otrzymał dożylnie 1 mg epinefryny. Wkrótce potem uzyskano powrót spontanicznego krążenia. Po przybyciu na wiejski oddział ratunkowy pacjent został zaintubowany rurką intubacyjną 7,0 mm przy pierwszej próbie. Po pewnym ustabilizowaniu stanu pacjenta, zespół opieki zdrowotnej aktywował lokalny lotniczy program medyczny w celu przetransportowania pacjenta do regionalnego centrum medycznego, które oferowało usługi kardiologiczne i opieki krytycznej.
Po przybyciu zespołu lotniczego pacjent był wentylowany za pomocą maski z zaworem workowym. Pacjent został umieszczony na monitorze serca z pulsoksymetrią, a dostęp dożylny został osiągnięty za pomocą 2 linii wlewu dożylnego. Pacjentka otrzymała bolus soli fizjologicznej o stężeniu .9% i objętości 1500 ml. Lekarz pogotowia podał dożylnie 10 ml chlorku wapnia i rozpoczęto podawanie kroplówki z dopaminą. Dawka została szybko zwiększona do 20 µg/kg/min. Jej parametry życiowe wynosiły: tętno (HR) 50, ciśnienie krwi 78/46 mm Hg, częstość oddechów 16 ze sztuczną wentylacją i wysycenie tlenem 98%. Zespół intensywnej opieki medycznej zaczął przenosić pacjentkę na swój sprzęt. Oprócz pulsoksymetrii podłączono detektor końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (ETCO2) z odczytem 35 mm H2O. Pacjent nie wymagał żadnej sedacji, a wynik w skali śpiączki Glasgow został udokumentowany jako 3T (zaintubowany). Pacjent miał chłodną skórę z opóźnionym napełnianiem naczyń włosowatych po 4 sekundach. Po krótkiej dyskusji z lekarzem wysyłającym, zgodzili się oni na rozpoczęcie dodatkowego wlewu noradrenaliny w dawce 30 µg/min. Na koniec zespół podał również glukagon w dawce 5 mg dożylnie w celu odwrócenia potencjalnego działania beta-blokera. Respirator transportowy był ustawiony na tryb wspomagania z kontrolą objętości. Częstotliwość wynosiła 16, frakcja wdychanego tlenu wynosiła 100%, objętość oddechowa wynosiła 300 ml, a dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe wynosiło 5 cm H2O. Pacjent został zapakowany i załadowany do samolotu w celu transportu.
W trakcie lotu pacjentka stała się niestabilna hemodynamicznie ze spadkiem ciśnienia krwi do 66/48 mm Hg. Płyny dożylne były już szybko podawane przez worek ciśnieniowy. Zespół lotniczy omówił wybór wazopresorów. Zdecydowano się przerwać podawanie kroplówki z dopaminą i rozpocząć podawanie kroplówki z epinefryną w dawce 5 µg/min. Początkowo wydawało się to skuteczne. Jednak około 10 minut później nie można było uzyskać ciśnienia krwi. Pacjent stracił tętno obwodowe, a ratownik medyczny rozpoczął resuscytację krążeniowo-oddechową. Pielęgniarka intensywnej opieki medycznej podała dożylnie 1 mg epinefryny i uzyskano powrót spontanicznego krążenia.
Zrozumienie patofizjologii przedawkowania beta-blokerów wymaga najpierw omówienia roli receptorów beta-adrenergicznych u zdrowej osoby. Katecholaminy, takie jak epinefryna i norepinefryna, stymulują receptory beta-adrenergiczne i są głównymi sygnałami w odpowiedzi „walcz lub uciekaj”. Istnieją 3 oddzielne typy receptorów beta.
Pierwsze z nich znajdują się w mięśniu sercowym. Te receptory beta 1 zwiększają przewlekłość (szybkość) i inotropię (siłę skurczu) tkanki serca, gdy są stymulowane.
Drugie, receptory beta 2, znajdują się na mięśniach gładkich. Agoniści receptorów beta 2 powodują rozluźnienie mięśni gładkich, rozszerzenie naczyń krwionośnych i rozszerzenie oskrzeli.
Trzeci, receptory beta 3, odgrywają rolę w lipolizie tkanki tłuszczowej.2 Wszechobecna natura receptorów beta sprawia, że leki blokujące beta mogą być skutecznym sposobem leczenia różnych dolegliwości zdrowotnych, w tym zastoinowej niewydolności serca, choroby wieńcowej, częstoskurczu nadkomorowego, migreny, lęku i nadczynności tarczycy.
Terapia medyczna polegająca na stosowaniu beta-blokady jest przydatna u pacjentów z chorobami serca, ponieważ zmniejsza siłę skurczu serca i częstość akcji serca poprzez kontrolę przepływu wapnia. Wapń odgrywa kluczową rolę zarówno w skurczu miocytów (komórek mięśniowych), jak i propagacji sygnału elektrycznego przez mięsień sercowy za pośrednictwem receptorów beta 1. Wapń napływa do miocytów w wyniku stymulacji receptora beta 1 przez katecholaminy. To z kolei zwiększa wewnątrzkomórkowy poziom wapnia, prowadząc do uwolnienia dodatkowego wapnia z retikulum sarkoplazmatycznego do tej samej przestrzeni wewnątrzkomórkowej. Gwałtowny wzrost poziomu wapnia wewnątrz miocytów prowadzi do skurczu. Przewodzenie energii elektrycznej w sercu rozpoczyna się od depolaryzacji głównego miejsca rozrusznika, węzła zatokowo-przedsionkowego. Następnie energia elektryczna przechodzi przez kolejne szlaki elektryczne serca, w tym węzeł przedsionkowo-komorowy (AV), pęczek Hisa, a na końcu przez komory. Zdolność rozrusznika i przewodzenie przez ten szlak są podobnie zależne od przepływu wapnia i są kontrolowane przez stymulację receptora beta 1
Przedawkowanie leków z grupy beta-blokerów zazwyczaj objawia się wyolbrzymionym obrazem pożądanych efektów terapeutycznych w postaci obniżenia ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Cechami charakterystycznymi kardiotoksyczności w przypadku przedawkowania beta-blokerów są bradydysrytmie, niedociśnienie i wstrząs kardiogenny. Początkowo pacjenci mogą mieć bezobjawowy obraz. Jednak dekompensacja może wystąpić szybko, prowadząc do szybkiej zapaści sercowo-naczyniowej i śmierci. Początek objawów klinicznych przedawkowania beta-blokerów zwykle rozpoczyna się w ciągu 2 do 6 godzin. Istnieje mniej dowodów dotyczących preparatów beta-blokerów o przedłużonym uwalnianiu, które mogą prowadzić do późniejszego wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych. Toksyczność sercowo-naczyniowa beta-blokerów jest wynikiem 3 podstawowych mechanizmów: zmniejszonej automatyzmu w węźle zatokowo-przedsionkowym (ujemny efekt chronotropowy), spowolnienia przewodzenia w węźle AV (ujemny efekt chronotropowy) i zmniejszonej kurczliwości (ujemny efekt inotropowy). Ujemne zmiany chronotropowe, takie jak blokada AV pierwszego stopnia i opóźnienia przewodzenia w komorach, są najczęstszymi zmianami elektrokardiograficznymi wykazywanymi w toksyczności beta-blokerów. Wielu lekarzy oczekuje, że bradydysrytmie będą cechą wyróżniającą przedawkowanie beta-blokerów. Ważne jest, aby jednak pamiętać, że możliwe jest wystąpienie objawowego pacjenta bez bradykardii. Ujemne działanie inotropowe beta-blokera może być źródłem niedociśnienia zamiast ujemnego działania chronotropowego. Jednak bradydysrytmie i asystolia są najczęstszymi nieprawidłowościami elektrokardiograficznymi (EKG) obserwowanymi w śmiertelnych sytuacjach przedawkowania.
Objawy u każdego pacjenta zależą od osoby i właściwości farmakologicznych przyjętego leku. Beta-blokery to niejednorodna grupa leków, z których każdy ma inny profil farmakologiczny. Oceniając specyficzne właściwości leku, który został spożyty, konieczne jest uwzględnienie tych składników w przypadku przedawkowania beta-blokerów, w tym stopnia selektywności receptora, rozpuszczalności w lipidach, biodostępności, wiązania z białkami, częściowej aktywności agonistycznej, okresu półtrwania, stabilizacji błonowej i drogi eliminacji. Określenie dawki toksycznej dla danej osoby jest również skomplikowane ze względu na genetykę pacjenta, stan zdrowia i dodatkowe czynniki towarzyszące.
Michelle McLean, Katy Van Donselaar, Paige Thomas, Peter V.R. Tilney, A 42-Year-Old Woman with a Beta Blocker Overdose, Air Medical Journal, Volume 37, Issue 3, 2018, Pages 147-150,
ISSN 1067-991X, https://doi.org/10.1016/j.amj.2017.11.001.
Przypadek 2 – przedawkowanie leku anty-arytmicznego typu Flekainid
Flekainid jest lekiem przeciwarytmicznym, który jest coraz częściej stosowany w leczeniu nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu serca. Przedawkowanie flekainidu jest często śmiertelne, a śmiertelność sięga 22% z powodu arytmii, depresji mięśnia sercowego i wad przewodzenia prowadzących do dysocjacji elektromechanicznej i asytolii. Środki wspomagające są często wymagane podczas zabiegu i wcześniej obejmowały inotropy, pozaustrojowe natlenianie membranowe i krążenie pozaustrojowe.
Prezentacja przypadku
47-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy z czterogodzinną historią silnego bólu w klatce piersiowej promieniującego do szyi. Miała znaczącą historię psychiatryczną z wieloma epizodami samookaleczenia i była wcześniej hospitalizowana z powodu problemów behawioralnych. Pacjentka była wielokrotnie hospitalizowana z powodu bólu w klatce piersiowej o podłożu sercowym, wszystkie z prawidłowym EKG i poziomem troponiny sercowej. Ambulatoryjne badanie perfuzji jądrowej było prawidłowe. Pacjentka miała również historię nadciśnienia tętniczego i napadowego migotania przedsionków i była leczona kombinacją amitryptyliny, losartanu, amlodypiny i flekainidu. Podczas tego przyjęcia wielokrotnie zaprzeczała, że przedawkowała.
Przy przyjęciu na oddział ratunkowy pacjentka nie reagowała, a jej wynik w skali Glasgow wynosił 6. Szybko odzyskała przytomność, ale pozostawała lekko senna. Reakcja źrenic była prawidłowa. Tętno wynosiło 70 uderzeń na minutę, a ciśnienie krwi 60/40 mmHg. 12-odprowadzeniowe EKG ujawniło migotanie przedsionków z szerokim zespołem QRS (320 ms) o wyglądzie fali sinusoidalnej. Badanie EKG zostało wykonane 4 tygodnie wcześniej i było prawidłowe. Poziom potasu w surowicy był prawidłowy (4,1 mmol/l). Pojawienie się bólu w klatce piersiowej doprowadziło do przypuszczalnego rozpoznania ostrego zawału mięśnia sercowego, a pacjentka była leczona trombolitycznie za pomocą dożylnej alteplazy. Dziesięć minut później nastąpiła istotna zmiana w EKG. Wprowadzono wsparcie inotropowe dobutaminą, a następnie adrenaliną w celu utrzymania ciśnienia krwi. U pacjentki utrzymywała się hipotensja i słabe wydalanie moczu, w związku z czym przeniesiono ją na regionalny oddział kardiotorakochirurgii w celu dalszego leczenia. Pobrano krew na poziom paracetamolu i salicylanów, które były prawidłowe. Poproszono o oznaczenie poziomu flekanidu. Gazy krwi wykazały pH 7,37, pCO2 6,1 kPa, pO2 11,7, wodorowęglan 25,3 mmol/l.
Po przybyciu do placówki przezklatkowe badanie echokardiograficzne wykazało globalne umiarkowane upośledzenie funkcji lewej komory. W trybie nagłym wykonano koronarografię, która wykazała prawidłowe nasierdziowe tętnice wieńcowe, a badanie lewej komory potwierdziło wyniki echokardiografii. Założono wewnątrzaortalną pompę balonową, uzyskując szybką poprawę hemodynamiki. W ciągu następnych 48 godzin pacjentka została odstawiona od inotropów, a wewnątrzaortalna pompa balonowa została usunięta. W tym okresie czas trwania zespołu QRS stopniowo powracał do normy z odchyleniem lewej osi i blokiem serca pierwszego stopnia (który występował 12 miesięcy wcześniej). Powtórne badanie echokardiograficzne wykazało prawidłową czynność lewej komory.
Śmiertelność w przypadku przedawkowania środków klasy 1C (np. Flekainid, Rytmonorm) sięga 22% w porównaniu z mniej niż 1% w przypadku przedawkowania wszystkich leków. W takich przypadkach zgon jest często związany z postępem zaburzeń przewodzenia do dysocjacji elektromechanicznej i asytolii. Chociaż rzadziej, mogą wystąpić komorowe zaburzenia rytmu serca, które często nie reagują na kardiowersję elektryczną. Inne objawy mogą wynikać z upośledzenia perfuzji tkanek, w tym niedotlenienia, kwasicy metabolicznej, śpiączki i drgawek. Niedociśnienie może wystąpić w ciągu kilku minut od znacznego przedawkowania flekainidu, a następnie zmniejszenie przepływu wątrobowego i nerkowego prowadzi do wydłużenia czasu trwania toksyczności.
Działanie proarytmiczne flekainidu może być związane z promowaniem przez flekainid ponownego wejścia w tkankę komorową. Nasilenie istniejących arytmii komorowych lub pojawienie się nowych może wystąpić nawet u 30% pacjentów. Flekainid obniża kurczliwość mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów z upośledzoną funkcją serca.
Przedawkowanie flekainidu często kończy się zgonem, a w przypadku ciężkiej depresji mięśnia sercowego, która może wystąpić w ostrej fazie, konieczne może być zastosowanie środków wspomagających, w tym pompowania balonu wewnątrzaortalnego.
Timperley, Jonathan et al. “Flecainide overdose–support using an intra-aortic balloon pump.” BMC emergency medicine vol. 5 10. 12 Dec. 2005, doi:10.1186/1471-227X-5-10
Przypadek 3 – przedawkowanie leku anty-arytmicznego typu Propafenon (Rytmonorm/Polfenon)
Pacjentka w wieku 44 lat, bez istotnej historii medycznej. Pacjentka została przywieziona na ostry dyżur po dobrowolnym spożyciu 4500 mg propafenonu. Podczas przewożenia na ostry dyżur pacjentka miała krótkotrwały napad drgawkowy, po którym odzyskała przytomność. Po przybyciu na ostry dyżur miała wynik w skali śpiączki Glasgow (GCS) wynoszący 10, bradykardię (55 uderzeń na minutę) i hipotensję (ciśnienie krwi [BP] 85/30 mmHg). Badanie kliniczne było bez zmian. Wykonano płukanie żołądka, usuwając pozostałości tabletek. Badanie krwi wykazało kwasicę metaboliczną. EKG przy przyjęciu wykazało arytmię zatokową z odchyleniem osi w prawo, niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB) i niespecyficzne zmiany repolaryzacji w odprowadzeniach III, V1 i V2. Odstępy PR, QRS i QT mieściły się w normie. Ciśnienie tętnicze nie reagowało na agresywną terapię płynami, dlatego rozpoczęto perfuzję dopaminy. Po około godzinie od rozpoczęcia leczenia u pacjenta wystąpił napad toniczno-kloniczny, któremu towarzyszyła skrajna bradykardia i poszerzenie zespołu QRS. Niestety, ze względu na pilność sytuacji i krytyczny stan pacjentki, tych zmian elektrycznych nie można było zarejestrować za pomocą standardowego 12-odprowadzeniowego EKG. Pacjentce podano atropinę i benzodiazepinę. Doprowadziło to do stanu śpiączki (skala Glasgow 3), pogorszenia kwasicy metabolicznej i niewydolności oddechowej. Pacjentka została zaintubowana, poddana ciągłej wentylacji mechanicznej i przyjęta na Oddział Intensywnej Terapii (OIT). Po przyjęciu na OIOM monitorowanie paska rytmu ujawniło migotanie przedsionków z okazjonalną aktywnością zatokową, wraz z poszerzeniem odstępu QRS (200 milisekund). Trzy godziny później rytm zatokowy został przywrócony, a odstęp QRS powrócił do wartości prawidłowych, z niemal całkowitym zanikiem wzorca RBBB. W ciągu pierwszych 6 godzin po przyjęciu nastąpiła postępująca stabilizacja hemodynamiczna i kliniczna, co pozwoliło na stopniowe odstawienie leków aminergicznych i respiratora. W drugiej dobie pacjentka była przytomna i stabilna hemodynamicznie. Została wypisana po konsultacji psychiatrycznej.
Inna pacjentka w wieku 56 lat z migotaniem przedsionków w wywiadzie i dużymi zaburzeniami depresyjnymi leczona propafenonem w dawce 150 mg dwa razy na dobę i duloksetyną w dawce 60 mg raz na dobę. Pacjentka została po raz pierwszy przyjęta w małym szpitalu po dobrowolnym spożyciu 3000 mg propafenonu. W tej placówce, po przybyciu, pacjentka była początkowo w pełni przytomna i rozpoczęto płukanie żołądka. Jednak wkrótce potem wystąpił u niej napad toniczno-kloniczny, po którym nastąpiły dwa epizody zatrzymania krążenia z powodu skrajnej bradykardii. Reanimacja została osiągnięta po mniej niż 2 minutach zaawansowanego podtrzymywania życia i podawania atropiny. Po zapewnieniu stabilności hemodynamicznej i elektrycznej, pacjentka została przetransportowana do centralnego szpitala. Przy przyjęciu pacjentka miała bradykardię (50 uderzeń na minutę), normotensję (ciśnienie tętnicze 139/89 mmHg) i wynik w skali Glasgow wynoszący 14 (oko 4, motor 6, werbalne 4). EKG wykazało rytm łączony, z wzorcem Brugadów typu 1 w odprowadzeniach V1 do V3. Pacjent został przyjęty na oddział intensywnej terapii kardiologicznej w celu monitorowania. Po 24 godzinach stabilizacji klinicznej, hemodynamicznej i elektrycznej wykonano nowe EKG, ujawniając rytm zatokowy i zanik wzoru Brugadów.
Propafenon jest lekiem przeciwarytmicznym klasy IC wg Vaughana Williamsa, a zatem silnym blokerem kanału sodowego. Wykazuje również działanie beta-blokujące i blokujące kanał wapniowy.vPrawie 100% propafenonu jest wchłaniane. Jednak ze względu na efekt eliminacji wątrobowej pierwszego przejścia, jego biodostępność jest nieprzewidywalna.vPropafenon jest metabolizowany do dwóch głównych metabolitów: 5-hydroksypropafenonu i norpropafenonu, proces ten jest genetycznie determinowany przez układ enzymatyczny CYP2D6. Półokres eliminacji propafenonu różni się w zależności od tego, czy pacjent jest słabo czy intensywnie metabolizujący. Istnieje kilka rzadkich działań niepożądanych, takich jak reakcje hematologiczne (agranulocytoza), żołądkowo-jelitowe, wątrobowe i neurologiczne (drgawki, amnezja, neuropatia obwodowa i zaostrzenie miastenii). Z zatruciem propafenonem wiąże się szereg objawów klinicznych, od nudności i wymiotów po drgawki, śpiączkę, depresję oddechową i zapaść sercowo-naczyniową. Propafenon może być odpowiedzialny za szereg zmian w EKG, w tym bradykardię zatokową, zatrzymanie zatokowe, migotanie przedsionków, wydłużenie odstępu PR, zaburzenia przewodzenia śródkomorowego (poszerzenie zespołów QRS i QT oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa), wzór Brugadów, częstoskurcz komorowy, trzepotanie lub migotanie komór oraz zatrzymanie akcji serca.
Gil, Julio et al. “Propafenone Overdose: From Cardiogenic Shock to Brugada Pattern.” Arquivos brasileiros de cardiologia vol. 110,3 (2018): 292-294. doi:10.5935/abc.20180033
Przypadek 4 – przedawkowanie leków przeciwkrzepliwych (w tym Xarelto)
23-letni mężczyzna (74 kg, niepalący) zgłosił się na izbę przyjęć kliniki zewnętrznej około 12 godzin po celowym, samobójczym spożyciu 1960 mg rywaroksabanu (Xarelto, Bayer Pharma AG, Niemcy), 31,5 mg fenprokumonu, 1425 mg diklofenaku i 21 000 mg metamizolu (spożycie nastąpiło około godziny 19:00). Zgłosił 1 epizod wymiotów w nocy (nie zaobserwowano krwi ani tabletek, czas od spożycia nieznany).
Pacjent doświadczył rozległej zakrzepicy żył głębokich prawej kończyny górnej 5 miesięcy wcześniej. Badania wykazały aplazję żyły głównej dolnej z rozległymi zabezpieczeniami, co jest istotnym czynnikiem ryzyka zakrzepicy żylnej. Zalecono dożywotnią antykoagulację. Rozpoczęto leczenie rywaroksabanem (20 mg dziennie), ale po ponownej zakrzepicy prawej kończyny górnej 2 miesiące po początkowej zakrzepicy (potwierdzone codzienne przyjmowanie rywaroksabanu i bez dalszych rozpoznawalnych czynników ryzyka), pacjent został przestawiony na fenprokumon z docelowym międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym (INR) od 3,0 do 3,5. Nie wykryto żadnych innych istotnych endogennych czynników ryzyka żylnej trombofilii. Tydzień przed próbą samobójczą poziom hemoglobiny wynosił 12,6 g/dl, hematokryt 38,3%, a liczba płytek krwi 329 000/μl.
Przy przyjęciu nie zaobserwowano krwawienia. Badanie fizykalne i elektrokardiogram nie wykazały nieprawidłowości. Wyniki badań laboratoryjnych wykazały czas protrombinowy (PT) dłuższy niż 34 sekundy (w tym czasie nie były dostępne dalsze specyfikacje tego wyniku), INR nie był mierzalny, aktywowany czas częściowej tromboplastyny (aPTT) wynosił 128 sekund. Morfologia krwi była w normie (hemoglobina 13,3 g/dL, hematokryt 41%, liczba płytek krwi 349.000/μL). Elektrolity, czynność wątroby i nerek były prawidłowe [obliczony wskaźnik filtracji kłębuszkowej 110 ml/min (modyfikacja diety w chorobach nerek), dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 177 U/L, aminotransferaza alaninowa (ALT) 10 U/L]. Otrzymał 20 mg dożylnej witaminy K, 2000 j.m. koncentratu kompleksu protrombiny (PCC), 50 g doustnego węgla drzewnego, 40 mg pantoprazolu i 1 l dożylnego roztworu elektrolitów (Jonosteril, Fresenius, Niemcy).
Poza niewielkim, dużym krwiomoczem przy przyjęciu, pacjent nie wykazywał żadnych objawów krwawienia. Zawsze był całkowicie zorientowany i nigdy nie był nieprzytomny. Stężenie rywaroksabanu (poprzez hamowanie anty-Xa) mierzono co kilka godzin, aż do momentu, gdy przestało być wykrywalne. Ze względu na historię choroby wymagał długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego. Rozpoczęto podawanie heparyny niefrakcjonowanej dożylnie w momencie normalizacji rutynowych parametrów krzepnięcia (INR i aPTT), co nastąpiło 30 godzin po przyjęciu (około 18 godzin po przyjęciu).
Po ustabilizowaniu się i przeniesieniu do kliniki psychiatrycznej dokładne stężenia rywaroksabanu i fenprokumonu w osoczu określono metodą chromatografii cieczowej w tandemowej spektrometrii mas. Stężenie rywaroksabanu 12 godzin po spożyciu, określone metodą spektrometrii, było niezwykle wysokie (4,4 μg/ml). Pięćdziesiąt dziewięć godzin po spożyciu rywaroksaban został prawie całkowicie usunięty (oba pomiary).
W przypadku ostrego przedawkowania rywaroksabanu (Xarelto) głównym problemem jest krwawienie. Ponieważ nie jest dostępne żadne specyficzne antidotum, niezwykle ważne jest ścisłe monitorowanie i stosowanie środków wspomagających. Dekontaminacja przewodu pokarmowego za pomocą węgla aktywowanego może być użyteczna tylko wtedy, gdy zostanie zastosowana wkrótce po spożyciu. W naszym przypadku nie jest jasne, czy podanie węgla drzewnego 12 godzin po spożyciu było pomocne. Rywaroksaban nie podlega dializie ze względu na silne wiązanie z białkami osocza.
Pfeiffer, Hella et al. “Massive intoxication with rivaroxaban, phenprocoumon, and diclofenac: A case report.” Medicine vol. 95,44 (2016): e5343. doi:10.1097/MD.0000000000005343